業務中や通勤中の病気や怪我による休業は「労災」で補償されるといったイメージは浸透していますが、業務外での病気や怪我による休業は各自で対応するものでしょ？と思っている企業も少なくはありません。
しかし、健康保険に加入をしている企業であれば、業務外での病気や怪我による休業についても、健康保険により補償できる場合があります。
それが、傷病手当金です。
傷病手当金とはどんな時にもらえるのか？
傷病手当金とは、業務外での病気や怪我のために会社を休み、その休んでいる間、会社から十分な報酬が受けられない場合に支給される健康保険制度のひとつです。
療養中の生活保障といった位置づけですが、休業補償のようなイメージと言ってもいいかもしれません。雇用保険の傷病手当とは名称がよく似ていますが、全く異なる制度です。
健康保険の制度のひとつであるため、そもそも健康保険に加入していないと、受給できません。
そして、傷病手当金を受給するためには、健康保険に正しく加入をしているという前提で、次の条件を満たさなければなりません。
支給されるための条件とは？
傷病手当金は、次の①から④の条件をすべて満たしたときに、初めて支給されます。
（１）業務外の病気や怪我による、療養のための休業であること
保険証を利用した療養（通院・入院など）に限らず、自費での診療も含めて、療養により仕事に就くことができないことについて医師の証明があるときに支給されます。
自宅療養についても、対象となります。
反対に、業務上や通勤上の災害（労災）や、病気とはみなされないもの（美容整形など）は、傷病手当金の支給対象とはなりません。
（２）仕事に就く（出勤する）ことができないこと
現に仕事に就くことが出来ないことが条件となりますが、就業できるか否かの判定は、傷病の状態や業務の内容、医師の意見等をもとに、協会けんぽ（健保組合）側が判断し、支給の有無を決定します。
（３）３日間連続して仕事を休み、その３日を含め、４日以上仕事に就けなかったこと
3日間連続して仕事を休んだ（待期した）後、４日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。
待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。
また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気や怪我について、仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算することができます。
（４）休業した期間に、給与の支払いがないこと
休んでいる間にも給与が満額もしくは傷病手当金の上限以上支払われている場合には、傷病手当金は支給されません。
ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されることがあります。
支給される額は？
傷病手当金により支給される額は、次のようにされています。
- 支給開始日前の継続した１２カ月間の ÷ ３０日 × ２／３
- 各月の標準報酬月額の平均
大体、月給の２／３くらいといったイメージです。
支払開始日前の健康保険加入期間が１２カ月に満たない場合には、次のいずれか低い額により計算されます。
- 支給開始日前直近の継続した各月の標準報酬月額の平均
（継続加入期間が６ヶ月であれば、6カ月間の各月の標準報酬月額の平均） - 標準報酬月額全体の平均（支給開始日が平成３１年４月１日以降の場合、３０万円）
支給される期間は？
傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。
これは、1年6ヵ月分支給されるということではなく、1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気や怪我により仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も1年6ヵ月に算入されます。
支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。
資格喪失（退職など）後はどうなるのか？
資格喪失の日（退職日等）の前日まで被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者資格喪失日（退職日等）の前日に、以下の条件を満たせば資格喪失後も引き続き支給を受けることができます。
- 現に傷病手当金を受けているか
- 受けられる状態（上記条件の①②③を満たしている）であれば
ただし、回復などして一旦仕事に就くことができる状態になった後、また仕事に就くことができない状態に戻ってしまった場合には、傷病手当金は支給されません。
支給されなくなる場合
傷病手当金が支給されなくなる要因としては、以下の場合には、傷病手当金の支給は停止されます。
- 出産手当金も受けられる
- 資格喪失後に老齢年金や退職年金が受けられる
- 障害厚生年金や障害手当金が受けられる
ただ、これらの場合でも、差額などを傷病手当金から受給できることもあります。
まとめ
傷病手当金は、スタートアップ企業やベンチャー企業では意外と知られていないことも多々あります。
せっかく高い保険料を会社も社員も払っているのですから、有効活用しましょう。